Prostaatcarcinoom

Nee! Hoewel prostaatkanker veel vaker wordt gediagnosticeerd bij mannen boven de 60, kunnen ook jongere mannen vanaf 40 jaar worden getroffen, zo blijkt uit de nieuwste cijfers van het Robert Koch Institute: Bij ongeveer één op de tien mannen ontstaat de kwaadaardige tumor voor het 60e levensjaar. Bovendien hebben jongere mannen meer kans om een agressiever prostaatcarcinoom te ontwikkelen. Dit zijn tumoren die de neiging hebben om snel te groeien, uitzaaiingen te vormen en, als ze te laat worden ontdekt, tot de dood kunnen leiden. De huidige richtlijn voor de vroege opsporing, diagnose en behandeling van prostaatkanker beveelt daarom aan dat mannen op 40-jarige leeftijd een screeningsonderzoek ondergaan bij hun uroloog. De reden hiervoor is dat prostaatkanker in de meeste gevallen alleen volledig kan worden genezen als de tumor vroeg wordt ontdekt met behulp van een PSA-test, echografie en palpatie.

Iedereen die last heeft van constante aandrang om te plassen of een zwakke urinestraal moet niet meteen in paniek raken. Dit is meestal te wijten aan een goedaardige vergroting van de prostaat. Het treft elke tweede man boven de 50 en bijna alle 80-jarigen. Bij goedaardige prostaathyperplasie (BPH) groeit het klierweefsel van de prostaat in het gebied van de urinebuis. Hierdoor neemt de kracht van de urinestraal af en blijft er resturine achter in de blaas. Naast effectieve medicatie om de blaas beter te ledigen, zijn er nu ook zachte laserprocedures die het overtollige weefsel verdampen met minimale bloedingen. Prostaatkanker daarentegen heeft in een vroeg stadium meestal geen typische symptomen. Om een mogelijke tumor in een vroeg stadium op te sporen en optimaal te behandelen, is het daarom belangrijk om regelmatig screeningsonderzoeken te ondergaan bij een uroloog.

Prostaatkanker is geen erfelijke ziekte in de klassieke zin van het woord. Als de vader aan prostaatkanker leed, betekent dit niet automatisch dat de zoon de ziekte ook zal krijgen. Toch hebben mannen met een familiegeschiedenis van prostaatkanker een aanzienlijk verhoogd risico om in de loop van hun leven ook prostaatkanker te krijgen. Hoe jonger, hoe nauwer verwant en hoe groter het aantal aangetaste familieleden, hoe groter het risico. Daarom moeten mannen met een familiegeschiedenis de aanbevelingen van de Duitse Vereniging voor Urologie serieus nemen en vanaf hun 40e een screeningsonderzoek ondergaan.

Voor veel vormen van kanker geldt: hoe eerder de tumor wordt ontdekt, hoe groter de kans op genezing. Dit geldt vooral voor prostaatkanker. Elke man die ouder is dan 40 zou daarom één keer per jaar een kankerscreeningsonderzoek moeten laten doen door een uroloog. Tijdens dit onderzoek vraagt de arts naar de medische voorgeschiedenis, eventuele klachten of symptomen en onderzoekt hij de geslachtsorganen en lymfeklieren. Hij zal ook de prostaat vanuit het rectum palperen om verhardingen op te sporen die op een tumor kunnen wijzen. Met palpatie kunnen echter alleen oppervlakkige tumoren worden opgespoord die al een bepaalde grootte hebben bereikt. De ziekte kan zich dan al in een vergevorderd stadium bevinden en kan slechts in beperkte mate worden genezen. Volgens de huidige richtlijnen van de Duitse Vereniging voor Urologie omvat een effectief onderzoek voor vroegtijdige opsporing daarom naast de palpatie met de vinger een echografisch onderzoek van de prostaat en een controle van het PSA-gehalte in het bloed. Als dit leidt tot een verdenking op kanker, kan een weefselmonster (biopsie) van de prostaat een betrouwbare diagnose stellen. De patholoog onderzoekt het weefselmonster op de aanwezigheid van tumorcellen. De pathologische bevindingen, de PSA-waarde en de onderzoeksbevindingen van de arts vormen de basis voor de noodzaak, het type en de omvang van een eventueel noodzakelijke behandeling.

Ondanks controversiële discussies over de PSA-test als een geschikte methode voor de vroege opsporing van prostaatkanker, laat de huidige richtlijn over prostaatkanker geen twijfel bestaan over de effectiviteit ervan: de introductie van de PSA-test heeft ertoe geleid dat prostaattumoren gemiddeld zo'n vijf jaar eerder worden ontdekt. Dit is de cruciale periode waarin geneesbare stadia van de ziekte ongeneeslijk kunnen worden. Sinds de introductie van de PSA-test is het percentage te genezen stadia gestegen van ongeveer 40 naar 80 procent en is het sterftecijfer door prostaatkanker aanzienlijk gedaald.

Helemaal niet! PSA wordt door elke prostaatcel geproduceerd. Niet elke patiënt wiens bloed de "grenswaarde" van 4 ng/ml overschrijdt, lijdt aan prostaatkanker. Dit komt omdat goedaardige prostaatvergroting, fietsen, ontsteking van de prostaat en geslachtsgemeenschap ervoor kunnen zorgen dat het PSA in het bloed op korte termijn stijgt. Daarom is het des te belangrijker om niet in paniek te raken als het PSA-gehalte een keer stijgt, maar om de test te herhalen en aanvullende diagnostische procedures te gebruiken, zoals echografie en palpatie van de prostaat.

Aangezien prostaatkanker meestal niet als een enkele tumor voorkomt, maar in de vorm van vele kleine foci die moeilijk te detecteren zijn, zijn beeldvormingstechnieken nog steeds van secundair belang voor de initiële diagnose. Niettemin geven echografie en magnetische resonantiebeeldvorming waardevolle informatie over het prostaatvolume en de lokalisatie van verdachte gebieden. Vooral de ultramoderne multiparametrische magnetische resonantiebeeldvorming (mpMRI) is momenteel de nauwkeurigste methode om prostaatkanker zichtbaar te maken.

MRI-geleide biopsie maakt gebruik van de voordelen van moderne beeldvorming en combineert dit met de feitelijke weefselafname die ALTIJD moet worden uitgevoerd om de diagnose prostaatkanker aan te tonen. Het voordeel: prostaatcarcinomen kunnen worden herkend en gediagnosticeerd met een aanzienlijk hogere gevoeligheid en specificiteit dan mogelijk is met het transrectale ultrageluid (TRUS) dat wordt gebruikt bij conventionele biopsies. Een biopsie met MRI-ondersteuning is een nuttige en belangrijke aanvulling op het diagnostische spectrum, met name voor patiënten bij wie de PSA-waarden ondanks een negatieve biopsie blijven stijgen en kanker nog steeds wordt vermoed.

Beeldvormingstechnieken spelen echter ook een belangrijke rol bij het vermoeden van terugkeer van de ziekte (recidief). Nieuwe tumorhaarden of prostaatkankercellen die zich over het lichaam hebben verspreid, kunnen bijvoorbeeld worden opgespoord met PSMA PET-CT. Moleculen die eerder zijn gekoppeld aan een radioactieve stof binden zich specifiek aan het membraan van de prostaatkankercellen. Door de moleculen met een speciale camera te detecteren, kan worden bepaald waar andere prostaatkankercellen zich in het lichaam bevinden. Het onderzoek met PSMA PET/CT verbetert niet alleen de diagnose van het recidief, maar ook de verdere planning van de therapie. Zo kan precies worden bepaald of een patiënt met een recidief prostaatkanker opnieuw een lokale behandeling zoals radiotherapie of een systemische behandeling zoals chemotherapie of hormoontherapie moet ondergaan.

De tumor moet worden geclassificeerd zodat de arts de juiste behandeling kan kiezen en een juiste prognose kan geven. Verschillende tumoren vertonen zeer verschillend gedrag in termen van groei en verspreiding. De zogenaamde TNM-classificatie - ook bekend als stadiëring - geeft de lokale grootte van de tumor (T), de verspreiding naar de lymfeklieren (N) en mogelijke uitzaaiingen in andere organen (M) aan.

De volgende benamingen bestaan voor T (tumor):

• T0 = geen bewijs van primaire tumor
• T1 = de tumor is klein en niet palpabel of kan niet worden gedetecteerd
• T2 = de tumor is beperkt tot de prostaat en is niet door het prostaatkapsel heen gebroken
• T3 = de tumor verspreidt zich over het prostaatkapsel
• T4 = de tumor is betrokken bij aangrenzende structuren (bijv. blaas, darm, bekkenwand)

De benamingen voor N (Nodi = knooppunt) zijn als volgt:

• N0 = geen naburige lymfeklieren aangetast
• N1 = aantasting van naburige lymfeklieren

M (uitzaaiingen) kunnen als volgt worden gecategoriseerd:

• M0 = geen klinische aanwijzingen voor secundaire tumoren (verre uitzaaiingen)
• M1 = aantoonbare verre uitzaaiingen

De Gleason score beschrijft de differentiatie van het tumorweefsel. Het bepaalt hoeveel de tumorcellen verschillen van normaal, gezond weefsel. Er worden in totaal vijf verschillende groeipatronen beschreven en gegradeerd volgens toenemende afwijking van normaal weefsel van 1 (= licht) tot 5 (= sterk). De score wordt afzonderlijk toegekend voor het primaire (overheersende) en het secundaire (aanvullende) patroon. De twee scores van de cellen worden vervolgens bij elkaar opgeteld, bijv. 3+4 resulteert in een Gleason score van 7. Als de Gleason score lager is dan 7, is de prognose tamelijk gunstig. Als de score echter hoger is dan 7, is de prognose minder gunstig.

Als er geen tumorcellen worden gevonden in de biopsie, maar de PSA-waarde hoog blijft, kan een prostaatcarcinoom niet met zekerheid worden uitgesloten. Daarom wordt de patiënt eerst uitgebreid geïnterviewd en klinisch onderzocht op andere mogelijke oorzaken van de verhoogde PSA-waarden. Deze omvatten bijvoorbeeld mechanische belasting van de prostaat door fietsen of ontsteking van het orgaan.

Als de verdenking op prostaatcarcinoom echter blijft bestaan, wordt in de huidige richtlijnen aanbevolen om binnen 6 maanden een herhalingsbiopsie uit te voeren. Prostaatbiopsie is een bewezen en veilige procedure en is momenteel de enige manier om prostaatkanker definitief vast te stellen.

Om de detectie van een mogelijk prostaatcarcinoom na een negatieve weefselbiopsie te verbeteren, maakt het West-Duitse Prostaatcentrum echter gebruik van MRI-ondersteunde biopsie. Voordat het eigenlijke weefsel wordt verwijderd, wordt de prostaat van de patiënt gescand in een speciale magnetische resonantietomograaf (MRT), de zogenaamde multiparametrische 3 Tesla MRT. Dit creëert een soort "kaart" waarop verdachte tumorgebieden worden gemarkeerd, die de urologen gebruiken als een precieze leidraad bij het verwijderen van het weefsel. De eigenlijke biopsie vindt vervolgens plaats in een tweede stap onder controle van een transrectale echografie met hoge resolutie. Door beide diagnostische procedures te combineren, verhogen we de trefkans en kunnen we de patiënt verdere biopsieën besparen.

Als prostaatkanker tijdig wordt herkend, heeft de patiënt verschillende behandelingsmogelijkheden: Chirurgie, brachytherapie (inwendige bestraling) en uitwendige bestraling. Chirurgische verwijdering van de tumor werd lange tijd beschouwd als de voorkeursbehandeling, ondanks de aanzienlijke bijwerkingen. Inmiddels heeft een groot aantal onderzoeken waarin de drie procedures met elkaar werden vergeleken, aangetoond dat brachytherapie, alleen of in combinatie met aanvullende radiotherapie of hormoontherapie, ten minste gelijkwaardig of zelfs beter is dan radicale chirurgie in alle stadia van gelokaliseerde prostaatkanker. De wetenschappelijke bevestiging van de hoge effectiviteit van brachytherapie vereist een heroverweging van de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker. Chirurgie wordt steeds meer vervangen door radiotherapie.

Veel mannen kiezen voor een operatie met het argument: "Wat weg is, is weg". Dit is een van de meest voorkomende misvattingen die we in de dagelijkse praktijk tegenkomen. Ondanks een operatie krijgt ongeveer een derde van alle patiënten na een bepaalde periode te maken met een terugkeer van de ziekte, een zogenaamd recidief. Het risico op het ontwikkelen van een recidief hangt af van de waarschijnlijkheid dat individuele tumorcellen de prostaat al hebben verlaten op het moment van de diagnose. Dit betekent dat de tumor na de operatie verdwenen is als er geen tumoruitzaaiingen buiten de prostaat zijn. Het succes van de behandeling en dus ook het vooruitzicht op genezing is dus direct afhankelijk van de waarschijnlijkheid of er al een overgroei van het kapsel of uitzaaiingen zijn.

Talloze onderzoeken hebben aangetoond dat opereren geen goede keuze is, vooral niet bij vergevorderde tumoren. De reden: als de prostaat operatief wordt verwijderd en er al uitzaaiingen van de tumor buiten de incisie zijn, zullen deze na de operatie blijven groeien. Daarom zijn behandelingen zoals brachytherapie meer geschikt voor gevorderde stadia (zogenaamde intermediaire of hoog-risico tumoren), omdat marginale gebieden van de prostaat ook worden opgenomen in de bestraling. De kans dat de tumor terugkomt in het gebied van de prostaat (lokaal recidief) is daarom veel kleiner na gecombineerde brachytherapie dan na radicale chirurgie. De meest effectieve en zinvolle behandeling voor gevorderde of agressieve prostaatkanker is brachytherapie (bijv. HDR afterloading) in combinatie met uitwendige radiotherapie. De term gevorderde prostaatkanker wordt gebruikt wanneer de tumor het orgaan al kan hebben verlaten, maar nog steeds beperkt is tot de onmiddellijke omgeving van de prostaat, zonder bewijs van lymfeklier- of botmetastasen. Het voordeel van gecombineerde brachytherapie in vergelijking met alleen uitwendige radiotherapie is dat de hoogst mogelijke hoeveelheid straling kan worden toegediend door de prostaat nauwkeurig te bestralen en tegelijkertijd de stralingsdosis voor de omliggende risicoorganen te verminderen, vooral het rectum en de urineblaas.

Voor patiënten met prostaatkanker met een laag risico is er nog een andere optie in de vorm van "actieve surveillance", namelijk "niet-behandeling". In dit geval wordt er in eerste instantie geen therapie uitgevoerd en wacht de patiënt af of de tumor groeit. Gedurende de eerste twee jaar wordt de tumor elke drie maanden actief gecontroleerd door middel van een PSA-waarde, palpatie en beeldvormende procedures en elke 12 maanden door middel van een nieuwe prostaatbiopsie. Als de PSA-waarde stabiel blijft, wordt de onderzoeksperiode verlengd tot zes maanden. Als echter de eerste tekenen(symptomen) verschijnen die wijzen op progressie van de ziekte, worden passende therapeutische maatregelen genomen. Het doel van actieve monitoring is om een goede levenskwaliteit te bereiken en tegelijkertijd de optie van behandeling op een later tijdstip open te laten.

De levensverwachting hangt niet alleen af van de leeftijd, maar ook van een aantal andere factoren: Chronische bijkomende ziekten, fysieke fitheid, maar ook onafhankelijkheid en mentale beweeglijkheid spelen een belangrijke rol. Veel senioren staan na hun 75e nog midden in het leven, zijn lichamelijk actief, hebben een breed scala aan interesses en genieten van een goede gezondheid. Het zou fataal zijn om in zulke gevallen af te zien van effectieve therapie. Daarom beveelt de Society of Geriatric Oncology (SIOG) aan dat gezonde oudere mensen dezelfde behandeling krijgen als jongere prostaatkankerpatiënten. Ook hier moet het doel zijn om mogelijke beperkingen in de kwaliteit van leven als gevolg van de ziekte te voorkomen en het leven van de patiënt te verlengen. Dit is des te belangrijker in het geval van agressieve, snelgroeiende prostaatkanker, die zonder behandeling levensbedreigend kan worden voor de patiënt.

Hormoonbehandeling is de beste therapie voor prostaatkanker die al is uitgezaaid naar andere organen. Het is al lang bekend dat testosteron de groei van prostaatkanker bevordert. Vroeger werden de testikels verwijderd om prostaatkanker te behandelen, maar tegenwoordig kan het testosteronniveau effectief worden verlaagd met medicijnen die bekend staan als anti-androgenen. Zelfs als hormoontherapie geen genezing kan bewerkstelligen, kan bij 80 procent van de patiënten de groei van de tumor voor lange tijd - vaak jaren - worden gestopt en kunnen de symptomen worden verlicht. Als er alleen afzonderlijke uitzaaiingen zijn, wordt sinds kort aanvullende lokale therapie van de prostaat met radiotherapie of chirurgie overwogen. Voor mannen met zeer agressieve en snelgroeiende tumoren kan het echter ook zinvol zijn om hormoonontwenning te combineren met chemotherapie.