sluiten
Het verwijderen van de prostaat met behulp van een chirurgische robot (Da Vinci-methode) leidt niet tot een lager percentage incontinentie en impotentie na de behandeling. Integendeel: een laag aantal gevallen kan zelfs de kwaliteit van de behandeling in gevaar brengen en het risico op complicaties verhogen. Tegelijkertijd worden patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom vaak onnodig onderworpen aan een belastende operatie.
Minder pijn, korter verblijf in het ziekenhuis, preciezere incisies: Radicale verwijdering van de prostaat (prostatectomie) met behulp van de Da Vinci-robot wordt steeds populairder. Tegenwoordig beschikken veel klinieken en prostaatcentra over de robottechnologie. Ondanks de hoge aanschafkosten van bijna 2 miljoen euro plus de jaarlijkse onderhoudskosten, wordt momenteel meer dan 30 procent van de prostaatoperaties in Duitsland uitgevoerd met robotondersteuning.
Net als bij prostaatverwijdering via kijkoperaties (laparoscopische prostatectomie) verloopt de toegang voor robotchirurgie via incisies in de onderbuik van slechts enkele millimeters. De "chirurgische robot" bestaat in wezen uit 2 onderdelen. De bedieningsconsole, die wordt bediend door de chirurg, en de meerarmige chirurgische assistent, die op de patiënt wordt geplaatst. Dankzij een driedimensionaal zicht met hoge resolutie, een grote vergroting van het operatieveld en een verbeterde beweging van de instrumenten kan de chirurg de instrumenten heel precies sturen. Deze procedure wordt robotondersteunde radicale prostatectomie of prostaatverwijdering met het Da Vinci-systeem genoemd. Voorstanders van deze methode beloven patiënten met prostaatkanker minder complicaties zoals incontinentie en impotentie, en een beter herstel.
Hoewel het systeem al bijna 20 jaar op de markt is, is het aantal wetenschappelijke studies verrassend laag. Tot op heden is er slechts één onderzoek dat de twee operatietechnieken rechtstreeks met elkaar vergelijkt. Van augustus 2010 tot november 2014 werden in totaal 308 patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker willekeurig toegewezen aan een laparoscopische prostatectomie met robotondersteuning of een conventionele radicale prostatectomie via een abdominale incisie (retropubische prostatectomie). Het Australische onderzoek werd in 2018 gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift "The Lancet"1. De resultaten laten zien dat de chirurgische robot niet beter presteert wat betreft de belangrijkste postoperatieve risico's van prostaatverwijdering: Na 6, 12 en 24 maanden klaagde telkens hetzelfde aantal patiënten over incontinentie en impotentie - ongeacht of ze een minimaal invasieve operatie met de Da Vinci-robot ondergingen of een open operatie met de conventionele methode. Een review gepubliceerd in 20172 laat een vergelijkbaar resultaat zien, waarin beide methoden werden vergeleken bij in totaal 446 mannen met prostaatkanker. Ook hier vonden de auteurs van de studie geen verbetering in de levenskwaliteit van de mannen wat betreft hun continentie en seksuele functie na het ondergaan van robotgeassisteerde chirurgie.
De resultaten van een recent onderzoek door het Memorial Sloan Kettering Cancer Centre in New York, dat onlangs werd gepubliceerd in het gerenommeerde tijdschrift "European Urology", zijn ook ontnuchterend3. De wetenschappers onderzochten of er de afgelopen tien jaar een verbetering in erectiestoornissen kon worden bereikt door het gebruik van moderne chirurgische technieken bij radicale prostatectomie. Bij meer dan 2000 open of minimaal invasieve prostatectomieën die over een periode van tien jaar door ervaren chirurgen werden uitgevoerd, werd geen verbetering van de erectiele functie na de operatie waargenomen.
Veel klinieken maken ook reclame voor een beter oncologisch resultaat met robotgeassisteerde chirurgie, met het argument dat chirurgen meer kans hebben om de kanker volledig te verwijderen tijdens een da Vinci-operatie in vergelijking met open prostatectomieën. Tot op heden is er echter geen groot wetenschappelijk onderzoek dat deze veronderstelling ondersteunt. Geen van de bovengenoemde onderzoeken vond een hogere PSA-vrije overleving (een maat voor het terugkeren van kanker) door het gebruik van de da Vinci-robot.
Een Amerikaans onderzoek4 kwam zelfs tot de conclusie dat de overlevingskans na een da Vinci-operatie slechter was dan na de conventionele operatietechniek. Het onderzoek onder 2700 prostaatkankerpatiënten toonde aan dat binnen de eerste zes maanden na robotgeassisteerde chirurgie het percentage verdere behandelingen (bijv. radiotherapie), bekend als salvage therapie, drie keer zo hoog was (27,8% vs. 9,1%) en de kans op anastomotische stricturen (vernauwing van de plasbuis als gevolg van toegenomen littekenvorming) 1,4 keer zo hoog was als bij conventionele prostaatchirurgie. Dit laat duidelijk zien dat er, naast de geadverteerde voordelen zoals minder bloedverlies en kortere opnameduur, op de middellange termijn ook nadelen kunnen zijn.
De ervaring en expertise van het desbetreffende chirurgische team hebben altijd een grote invloed op het chirurgische resultaat, ongeacht de chirurgische procedure. Elke chirurg moet een bepaald aantal operaties uitvoeren (de zogenaamde leercurve) voordat hij of zij de procedure perfect beheerst en het resultaat optimaal is. Dit geldt ook voor het verwijderen van de prostaat in het geval van gelokaliseerd prostaatcarcinoom, ongeacht of de procedure wordt uitgevoerd met robottechnologie of niet.
De chirurg heeft tussen de 40 en 250 procedures nodig om de Da Vinci-robot optimaal te beheersen. Dit is het resultaat van een review waarin 44 studies werden geanalyseerd waarin de leercurve voor robotgeassisteerde prostaatverwijdering werd bepaald. De auteurs van de studie benadrukken dat de leercurve voor Da Vinci-chirurgie niet zo kort is als vaak wordt beweerd. De Da Vinci hausse heeft er echter toe geleid dat veel ziekenhuizen nu een chirurgische robot hebben zonder dat er voldoende patiënten beschikbaar zijn. Op veel plaatsen wordt het daarom moeilijk voor chirurgen om de benodigde routine voor de operatie te verwerven.
Bovendien zou volgens een onderzoek van de Amerikaanse FDA het aantal gerapporteerde incidenten met het robotsysteem Da Vinci zijn toegenomen. Da Vinci-marktleider Intuitive Surgical wordt er in een rechtszaak in de Amerikaanse staat Washington ook van beschuldigd ziekenhuizen te hebben aangespoord om artsen te laten opereren met de robots zonder voldoende training.
Het zou echter niet in de eerste plaats een vraag van Da Vinci "ja" of "nee" moeten zijn, maar eerder of alle ontdekte tumoren daadwerkelijk een invasieve therapie vereisen, zoals een radicale prostaatverwijdering. Ondanks de wetenschappelijke consensus zijn veel urologen er nog steeds van overtuigd dat alleen radicale verwijdering van de prostaat tot genezing van de tumor kan leiden. Om dit te bereiken accepteren ze soms ernstige bijwerkingen, ongeacht of de procedure door robots wordt ondersteund of niet. Volgens een onderzoek van Barmer GEK klaagde 70 procent van de geopereerden over potentieproblemen, 53 procent over seksuele desinteresse en ongeveer 16 procent over urine-incontinentie (urineverlies). Eén op de vijf bevestigde ook operatiegerelateerde complicaties zoals hevige bloedingen of darmletsel. Het doel moet echter zijn om een zo goed mogelijk herstel met minimale bijwerkingen te bereiken.
Grote vergelijkende onderzoeken6/7 die de afgelopen jaren zijn uitgevoerd, tonen aan dat radiotherapeutische procedures zoals brachytherapie (inwendige bestraling) vaak gelijkwaardig of zelfs superieur zijn aan chirurgie wat betreft hun effectiviteit voor gelokaliseerde prostaatkanker. Dit geldt zowel voor de genezingspercentages als voor bijwerkingen zoals incontinentie en impotentie.
Langetermijnonderzoeken, waaronder een recent Amerikaans onderzoek6, tonen aan dat erectiestoornissen optreden bij 70 procent na radicale chirurgie en bij 14 procent na zaadimplantatie6. Urinaire incontinentie, die tot 50 procent kan voorkomen na radicale verwijdering van de prostaat, is ook verwaarloosbaar met 0,3 tot 3 procent na zaadimplantatie en komt eigenlijk alleen voor na eerdere prostaatresectie (TURP).
Daarom moet in de behandelingsoverwegingen worden meegenomen of radiotherapie de voorkeur verdient boven radicale chirurgie. Ondanks de uitstekende langetermijnresultaten van brachytherapie hebben veel patiënten hoge verwachtingen van robottechnologie en zijn ze bereid zich met de Da Vinci-methode te laten behandelen zonder dat het werkelijke voordeel bewezen is.
1 Coughlin GD, Yaxley JW, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, Teloken P, Dunglison N, Williams S, Lavin MF, Gardiner RA.: Robot assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: 24-month outcomes from a randomised controlled study. Lancet Oncol. 2018 Aug;19(8):1051-1060.
2 Ilic D1, Evans SM, Allan CA, Jung JH, Murphy D, Frydenberg M : Laparoscopische en robotgeassisteerde versus open radicale prostatectomie voor de behandeling van gelokaliseerde prostaatkanker. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 12; BJU Int. 2018 Jun;121(6):845-853.
3 Capogrosso P et al: Are We Improving Erectile Function Recovery After Radical Prostatectomy? Analyse van patiënten die de afgelopen tien jaar zijn behandeld. Eur Urol. 2019 Feb; 75(2): 221-22
4 Hu JC, Gold KF, Pashos CL et al: Utilisation and outcomes of minimally invasive vs open radical prostatectomy. Klinisch Oncol 2008 26(14):2278-2284
5 Abboudi H, Khan MS, Guru KA, Froghi S et al: Learning curves for urological procedures: a systematic review.BJU Int. 2014 Oct;114(4):617-29. doi: 10.1111/bju.12315. Epub 2013 Oct 24.
6 Grimm P, Ignace Billiet I, Bostwick D et al. Comparative analysis of prostate-specific antigen free survival outcomes for patients with low, intermediate and high risk prostate cancer treatment by radical therapy. Resultaten van de Prostate Cancer Results Study Group. BJUI 109, Suppl. 1, 22-29, 2012
7 Vergelijkende kosten / QALY van door richtlijnen aanbevolen behandelingen voor prostaatkanker: een Brits kostenperspectief. PD 0371; 2e ESTRO Forum, Genève, Zwitserland 2013.
8 Chen R.C., Clark J.A.; Talcott J.A.: Individualising Quality-of-Life Outcomes Reporting: How localized prostate cancer treatments affect patients with different levels of baseline urinary, bowel and sexual function; Journal of Clinical Oncology, 2009; 27 (24), 3916 - 3922.
